مچ پا

در حدود 14% تمام آسیبهای ورزشی کشیدگی های مچ پا هستند، و این نشانه یک آسیب مچ در طول هر فصل ورزشی از هر 17 ورزشکار است. در ورزشهای پرریسک مثل پریدن و دویدن این آمار بالاتر است تا 25% تمام آسیبهایی که زمان وقوعشان مشخص نیست. (Reid 1992) پیچ خوردگی مچ در پای غالب 4/2 برابر شایع تر است و شیوع تکرار بالایی (%5/73) دارد. (Yeenget al. 1994).

مکانیک مفاصل مچ و پا در فصل 9 توصیف شده اند. مفصل مچ سطح مفصلی بین سطح قرقره ای استخوان تالوس و انتهای تحتانی دو استخوان تیبیا و فیبولا. فیبولا در حدود 20-15% وزن بدن را تحمل می‎کند (Lambert , 1971)، همچنین به سمت پایین و خارج در فاز stance راه رفتن حرکت می‎کند تا دهانه گاز انبری مفصل مچ را عمیق تر کرده و ثبات آن را افزایش دهد. این حرکت فیبولا در غشا بین استخوانی و لیگامان tibio- fibular کششی ایجاد می‎کند تا شوک را تقلیل دهد. نبود این مکانیسم بین تیبیا و فیبولا موجب اثرات بزرگی روی مفصل مچ پا می شود، با جابجایی mm2-1 فیبولا به سمت خارج نیروهای وارده بر مفصل را تا حدود 40% کاهش می‎دهد (Reid , 1992).

مچ پا نیروهای فشاری قابل توجهی را حین ورزش متحمل می‎شود.

نیروهای فشاری تا 5 برابر وزن بدن در طول راه رفتن و تا 13 برابر وزن حین دویدن محاسبه شده اند (Burdett , 1982).

مفصل با لیگامانهای متنوعی تقویت می شود، لیگامانهای طرفی از دیدگاه آسیبها مهم ترین به شمار می روند. هر دو لیگامان طرفی داخلی و خارجی از قوزکها شروع شده و باندهایی دارند که به استخوانهای پاشنه و تالوس می چسبند.

لیگامان داخلی (دلتوئید) شکل سه ضلعی دارد. بخش عمیقی آن ممکن است به دو باند tibio- talar قدامی و خلفی تقسیم شود. بخش سطحی تر به دو قسمت tibiocalcaneal , tibionavicular تقسیم می‎شود که به لیگامان spring چسبندگی دارند. لیگامان خارجی از سه قسمت مجزا تشکیل شده است و از همتای داخلی خود کمی ضعیف تر است. لیگامان talofibular قدامی (ATF) باند پهنی به ضخامت mm5-2 و طول mm 12-10 است که از نوک قدامی قوزک خارجی تا گردن استخوان تالوس کشیده شده است و ممکن است به عنوان اولین ثبات دهنده مفصل مچ پا مطرح شود . (Palastanga- field- Soams , 1989).

لیگامان talofibular خلفی (PTF) از حفره ای زیر قوزک خارجی تا سطح خلفی استخوان تالوس، غالباً به شکل عرضی کشیده شده است. در میان دو لیگامان ATF , PTF لیگامان calaneo fibular قرار دارد، از قدام قوزک خارجی شروع شده و به سمت پایین و عقب جهت چسبیدن به سطح خارجی پاشنه کشیده شده است. نقش لیگامانهای طرفی در حفظ ثبات ساق و تالوس در جدول 1-13 خلاصه شده است.

مهمترین آسیب به مفصل مچ صدمه به لیگامان ATF ، همراه یا بدون درگیری عضله Proneus brevis است. سطح مفصلی زیر تالوس و مفاصل mid- tarsal نیز ممکن است درگیر باشند، و ممکن است به وضوح از هم مجزا باشند.

شرح مشخصه آسیب به مفصل مچ inversion ، گاهی همراه با plantar flex می‎باشد. ورزشکار معمولاً روی سطحی ناهموار روی مفصل مفصل مچ بلند می‎شود. یکی از سه درجه آسیبهای لیگامانی ممکن است رخ دهد. معمولاً یک التهاب تخم مرغی شکل در قدام و اطراف قوزک خارجی پدید می‎آید. وقتی از خلف نگاه کنیم، وضعیت تاندون آشیل به خوبی بیان گر شدت آسیب است (Reid , 1992). در آسیبهای خیلی شدید (درجه III) میزان وضوح تاندون آشیل به دلیل خونریزی فراوان درون مفصل از بین رفته است.

لیگامان خارجی باید به آرامی لمس شود تا وجود درد استخوانی بررسی گردد، اگر وجود دارد، یک عکس رادیولوژی باید درخواست شود. اگر لمس حساسیت به درد را از بین ببرد،‌ قوزک خارجی و ورزشکار قادر به تحمل وزن خواهند بود، به احتمال 97% تنها یک آسیب بافت نرم وجود دارد (Vargish & Clarke , 1983). هرگونه شکستگی با این نوع لمس کردن شبیه به یک کندگی استخوانی یا از نوع مویی جابجا نشده است که همانند یک رگ به رگ شدگی درمان می‎شود (Carrick & webb , 1990).

تستهای کششی به مچ برای ارزیابی میزان بی ثباتی در فاز تحت حاد کارآمد است، همچنین برای تشخیص های متفاوت. آسیبهای حاد ممکن است با دامنه کامل حرکتی تحت فشار بیش از حد تشدید شوند. کپسول مفصلی به تنهایی توسط Plantarflex. , dorsiflex. غیرفعال بررسی می‎شود. الگوی کپسولی محدودیت Plantarflex بیشتری ایجاد می‎کند. در هر حال، چون لیگامانهای مچ مفاصل sub- taloid و mid- tarsal را فراگرفته اند، حرکات inv./ev. و add./abd. نیز در معاینات مفصل مچ وجود دارند.

لیگامان ATF در حرکات غیرفعال adduction , plantar flexion , inversion تحت حداکثر استرچ قرار می‎گیرد. پاشنه با دست نگه داشته می‎شود و مفصل sub- taloid به سمت داخل می چرخد. دست دیگر جلوی پا را با بالا می‎گیرد آنرا به add. , plantarflex می‎برد.

به طور خلاصه، لغزش قدامی تالوس روی استخوان تیبیا، باید در وضعیت طبیعی پا بررسی شود. مجدداً پاشنه با یک دست نگهداری می شود، اما این بار کف دست دیگر روی تمامی قدامی انتهای تحتانی تیبیا قرار می‎گیرد. استخوانهای پاشنه و تالوس به جلو کشیده می‎شوند در عین حال که تیبیا به عقب هل داده می‎شود حرکت با سمت سالم به منظور دامنه حرکتی و کیفیت آن مقایسه می‎شود.

لیگامان calcaneo- cuboid تحت حرکت همزمان sup. /add و لیگامان calcaneofibular در حرکت inversion در وضعیت طبیعی تحت کشش قرار می‎گیرد. لیگامان طرفی داخلی با حرکت توام plantarflex. /ev./ abd (فیبرهای قدامی) یا eversion به تنهایی (فیبرهای میانی) کشیده می‎شوند. حرکت eversion مقاومتی دردناک نیست مگر اینکه عضله peronei نیز تحت تأثیر قرار گرفته باشد.

به دنبال کشیدگی یا شکستگی شدید مچ یک ارتباط استخوانی ممکن است بین استخوانهای تیبیا و فیبولا شکل بگیرد. مشخصاً بعد از آسیب درد ایجاد می‎شود و با فعالیتهای سنگین تشدید می شود، یک شکستگی بعد از پیچ خوردگی را نمایان می‎کند. درد در حین حرکت بلند شدن روی پنجه (push- off) حین راه رفتن و دویدن بسیار شدید است و حرکت dorsi flex معمولاً تا 90 درجه محدود است، نشانه دردگیر افتادگی، ارتباط استخوانی، اگر باشد، با X- ray دیده می‎شود و با جراحی برطرف می گردد. (Flandry & Sanders)

درمان کشیدگی مچ پا

درمان فوری شامل برنامه درمانی RICE ، همراه با مدالیتی های الکتروتراپی است. فشار متناوب بادی (IPC) به همراه استفاده از یخ مؤثر است. در فاز تحت حاد، ماساژ، مخصوصاً مالیدن انگشت در اطراف قوزک در جلوگیری از توسعه و افزایش ادم ارزشمند است. ماساژ عرضی به منظور جلوگیری از توسعه اسکار متحرک و مانیپولاسیون بافت اسکار و پاره کردن آن در یک آسیب مزمن مفید است. درجات 2 و 3 آسیب با یک تورم مشخص همراه هستند و باید بدون وزن گذاری حمایت شوند و یا ترجیحاً با وزن گذاری جزئی همراه با بانداژ فشاری. وقتی التهاب کم نشانگر آسیب درجه یک است بستن در جهت ev. برای حفاظت لیگامان از حرکت inversion و کوتاه کردن آن به کار می رود. بستن با چسب نواری بعد از آماده کردن پوست، بلافاصله جهت ثابت کردن مفصل sub- taloid و بعد به خارج متمایل کردن پا به صورت غیرفعال انجام می‎شود. ورزشکار پس از آن می‎تواند با تحمل وزن جزئی و در یک کفش حمایت کننده خوب راه برود.

حرکت زودهنگام برای افزایش توانایی لیگامان و حفظ عملکرد ضروری است. در درجات یک و دو آسیب حرکت زودهنگام موثرتر از بی حرکتی گزارش شده است. در گروهی از 82 بیمار با این درجات آسیب 87% از آنهایی که با یک آتل گچی برای 10 روز بی حرکت شده بودند بعد از گذشت 3 هفته، همچنان درد داشتند. این با 57% درصدی که حرکت زودهنگام دریافت کردند در یک پوششی از بانداژ الاستیکی برای 2 روز و بعد با یک بریس کاربردی برای 8 روز مقایسه شد (Eiff & smith , 1994).

تمرینات بدون تحمل وزن در دامنه بدون درد شروع می‎شود و تناسب با تمرینات عمومی حفظ می‎شود. نوارپیچی با یک بانداژ الاستیک و در صورت کاهش درد جایگزین می‎شود.

توان بخشی مچ آسیب دیده

همانند هر مفصلی، توان بخشی مچ با هدف حفظ حرکت، قدرت و عملکرد انجام می‎شود (جدول 2-13) همچنین حفظ حس مفصلی زمان در مچ مورد توجه است.

تمرین مقاومت با استفاده از باند کشی برای حرکات dorsiflex , eversion , inversion و plantar flex. ، همراه با ترکیبی از این حرکات انجام می‎شود. حداکثر تکرار برای حفظ استقامت عضله و حداکثر مقاومت برای افزایش توان آن استفاده می‎شود. حرکت eversion با قرار دادن باند کشی روی قدام هر دو پا طراحی می‎شود. برای مابقی حرکت یک انتهای باند به پایه میز و انتهای دیگرش روی پا قرار می‎گیرد. باندها با ضخامتهای متنوع جهت پیشرفته کردن تمرینات به کار می رود.

 تمرینات کششی ثابت شامل استرچ تاندونهای کاف و آشیل می‎شود. همچنین حرکات چرخش به داخل و خارج که با دست توسط وزرشکار اعمال می‎شود. وضعیت شروع برای این حرکات آخر نشستن و انداختن پای آسیب دیده روی عضو دیگر است.

تمرینات همراه با تحمل وزن جزئی و بعد کامل، بمنظور افزایش توان در یک زنجیره حرکتی بسته و نیز جهت حفظ حس مفصلی استفاده می‎شود. در ایستادن روی یک پا (با محافظ دیواری) حرکات تند باریا عمال تنش روی مفصل مچ پا اعمال می‎شوند. بطور خلاصه تمریناتی مانند بلند کردن پاشنه، بالا بردن انگشتان، و چرخشهای به داخل و خارج.

یک تخته بالانس با یک لبه عرضی جهت حرکات ساجیتال استفاده می‎شود. و با لبه طولی جهت فعالیتهای صفحه فرونتال. صفحه ای با برآمدگی مرکزی گنبدی شکل برای حرکات مختلط چرخشی مورد استفاده قرار می‎گیرد. در مجموع حرکات تنه، فعالیتهایی مثل پرتاب و گرفتن در حین ایستادن روی تخته بالانس از آنجائیکه توجه ورزشکاررا از مفصل مچ منحرف می‎کند مفید هستند، و نیز پیشرفتی در آموزش مهارتها محسوب می‎شوند. اجرای تمرینات تخته بالانس با چشم بسته، و بدین وسیله حذف ورودیهای بینایی در بهبود وضعیت حس مفصلی مچ پا مؤثر گزارش شده است (Decarlo & Talbot- 1986).

فعالیتهای دویدن، لی لی کردن، پریدن همگی روی سطوح متنوع شامل مانع، چمن و … استفاده می‎شوند. جهت لی لی کردن متغیر است تا به مفصل بار اعمال کند. لی لی کردن روی خط مستقیم فشار قدامی خلفی به مفصل وارد می کند، در حالیکه لی لی کردن طرفی فشار داخلی خارجی جهات ترکیبی، لی لی کردن مورب و چرخیدن حین لی لی کردن همگی برای ایجاد و اعمال استرسهای مضاعف روی مفصل استفاده می‎شوند. دویدن در یک دایره، به شکل 8 و روی پستی و بلندی ها، همگی استرس وارده به مچ پا را تغییر می دهند، و لی لی کردن و پریدن توان را بیش از قدرت افزایش می دهند.

اهمیت تمرینات حس مفصلی برای جلوگیری از افزایش بی ثباتی مزمن در حین استفاده های معمولی از مفصل بسیار زیاد است. (1965) Hanham , Dean , Freeman آسیبهای لیگامانی وارده به مچ پا را در وضعیتهای مختلف بی حرکتی، فیزیوتراپی سنتی، و تمرینات حس وضعیتی مفصل که شامل تخته بالانس بوده مقایسه کرده اند. بعد از درمان 7% از گروه حس مفصلی در مقایسه با 46% از کسانی که با متدهای دیگر درمان شدند بی ثباتی را نشان دادند. توانایی تعادلی بوسیله تست Rhomberg اندازه گیری می شود، که توانایی ماندن روی یک پا با چشمهای بسته را بررسی می‎کند. (1995) walters , katzman , lentell قدرت عضلانی مچ پا را در 33 مورد دارای بی ثباتی بررسی کردند و دریافتند که تفاوت بارزی بین دو سمت آسیب دیده و سالم وجود ندارد. اگرچه بسیاری از آنها تفاوت خاصی بین دو عضوشان از لحاظ توانایی تعادل داشتند.

(1990) Ravn , Konradsen زمان عکس العمل انقباضی عضله proneal را در مچ پای بی ثبات به تحریک inversion ناگهانی اندازه گرفته اند. نتایج آنها طولانی شدن زمان عکس العمل عضله proneal را نشان می دهد، این حاکی از نقص حس وضعیت مفصلی است.

وقتی که لیگامان ها و کپسول مفصل پیچ می خورد، فیبرهای عصبی مفصلی نیز تمایل به صدمه دارند، منجر به آسیب بخشی از فیبرهای آوران مفصل می‎شود. به تبع آن کنترل عضلانی ورزشکار کاهش یافته و ثبات رفلکسی مچ و پا را محدود می‎کند. آموزشهای حس وضعیتی مفصل، می بایست همراه با توان بخش عمومی باشند. وقتی بی ثباتی مزمن وجود دارد و تست Rhomberg باید انجام شود تا میزان نقص حس وضعیتی مفصل بررسی شود.